Herbalife proefpakket afslanken

Herbalife proefpakket afslanken

ONDERZOEK OVER AFSLANKEN EN BEWEGING

Tijdsduur: ca. 3 minuten. U mag alle vragen vrijblijvend beantwoorden.

Ik wil afslanken en in aanmerking komen voor een proefpakket:
Ja Nee Hoeveel kg? kg

1) Op een 10-puntenschaal, hoe serieus ben ik om af te slanken?

<1 niet gemotiveerd>< zeer gemotiveerd 10 >

2) De voornaamste reden waarom ik nu wil afslanken is:

3) Wat ik ooit geprobeerd heb om af te slanken is:

Mijn ervaring hiermee was:

4) Mijn motivatie waarom ik in aanmerking wil komen voor het proefpakket is:

5) Bij positieve ervaring met het proefpakket, heb ik interesse in een gepersonaliseerd afslankprogramma:
Ja Nee

6) Ik ken de voedingsprogramma’s van Herbalife:
Ja Nee
Indien ja: waarvan? bv: ik heb het zelf gebruikt of ik ken mensen die het gebruikt hebben:

7) Dagelijkse eetgewoonten:

Ik ontbijt: Ja Nee
Ik eet 's middags: Ja Nee
Ik eet 's avonds: Ja Nee
Ik eet tussendoor (10u, 16u): Ja Nee
Ik eet vaak nà 21u: Ja Nee

Ik drink dagelijks vooral:
Water:	glazen per dag
Koffie:	koppen per dag
Thee:	koppen per dag
Frisdrank:	glazen per dag
Alcohol: wat en hoeveel?


Ik eet dagelijks 2 à 3 stukken fruit:	Ja Nee
Ik eet elke dag groenten:	Ja Nee
Ik eet 2 à 3 x per week vis:	Ja Nee
Ik drink dagelijks melk of yoghurt of sojamelk:	Ja Nee
Ik eet vaak ongezonde snacks en zoet:	Ja Nee
Ik gebruik voedingssupplementen:	Ja Nee Soms Welke?

Wat eet u meestal als tussendoortje?
Geen
Fruit
Gevulde koek
Liga / Evergreen
Chocolade
Wortel / Komkommer
Mars / Snickers / andere reep
Chips
Noten
Drop
Anders

8) Algemene gezondheid:

Mijn huidige levensstijl is:	Gestrest Actief Rustig
Ik ben heel de dag door fit:	Ja
	Nee, ik zou fitter willen zijn:
	's morgens
	's middags
	's avonds

Ik doe minstens 30 min per dag aan lichaamsbeweging / ik sport:
Ja, ik doe: Nee

Ik heb de volgende gezondheidsklachten:

Ik gebruik de volgende medicatie:

9) Ik wil ook meer informatie over volgende thema's:
Snel en lekker volwaardig ontbijten - op een gemakkelijke manier (GEZOND ONTBIJT concept)
Aankomen / spiermassa versterken
Meer energie - op een gemakkelijke en gezonde manier
Sport - betere uithouding en snellere herstel
Vitaal ouder worden - optimale voeding: meer energie vitaliteit en concentratie

10) Mijn gegevens zijn:

NAAM
TELEFOON
E-MAIL
ADRES
WOONPLAATS
POSTCODE

Lengte		Uw privacy is belangrijk voor ons. Uw gegevens worden opgeslagen in onze database, maar worden enkel gebruikt om de door u gevraagde informatie of goederen te versturen. Uw gegevens worden niet doorgegeven of verkocht aan derden. U hebt recht op inzage en verbetering van uw gegevens.
Gewicht
Streefgewicht
Mijn leeftijd

11) Voor telefonisch contact ben ik het best bereikbaar:
tussen 9u en 12u tussen 12u en 15u tussen 18u en 21u

12) Hoe ik bij jullie terecht gekomen ben: (via een vriend, flyer, kaartje, advertentie, waardebon, contactpersoon.)

13) Bijkomende opmerkingen:

top