Herbalife proefpakket gezond ontbijt

ONDERZOEK OVER ONTBIJT EN BEWEGING

Tijdsduur: ca. 3 minuten. U mag alle vragen vrijblijvend beantwoorden.

1) Ontbijt u elke dag?
Ja Nee Soms

2) Welk ontbijt past het beste bij u?

brood met beleg

muesli, cruesli of Brinta

ontbijtvervanger bijv. drinkontbijt

cracker met vruchtensap

anders

3) Heeft u wel eens trek in iets tussendoor? Zo ja, hoeveel keer per dag?

Geen 1 - 2 keer 3 - 4 keer 5 keer of meer

4) Wat eet u als tussendoortje? (meerdere antwoorden mogelijk)

Geen

Fruit

Gevulde koek

Liga / Evergreen

Chocolade

Wortel / komkommer

Mars / Snickers / andere reep

Chips

Noten

Drop

Anders

5) Denkt u dat u elke dag ( 7 dagen in de week) alle voedingsstoffen binnen krijgt die u dagelijks nodig heeft?

Ja Nee Soms

6) Wist u dat het ontbijt invloed heeft op uw energie en uw snacktrek gedurende de rest van de dag?

Ja Nee

7) Vult u uw voeding aan met voedingssupplementen, bv. Multi vitamine, visolie etc.

Ja Nee

8) Hoeveel water drinkt u gemiddeld per dag?

0 - 1 liter 1 - 1½ liter 1½ - 2 liter 2 liter of meer

9) Hoeveel koffie of thee drinkt u gemiddeld per dag?

Geen 0 - 3 kopjes 4 - 6 kopjes 7 kopjes of meer

10) Neemt uw energie overdag af (10/16 uur dip) of doet u ’s avonds een dutje op de bank?

Ja Nee

11) Voert u uw dagelijkse werkzaamheden overwegend zittend, staand of lopend uit?

Zittend Staand Lopend

12) Hoeveel uur per week doet u aan sport / beweging?

Geen 0 - 2 uur 2 - 4 uur 5 uur of meer

13) Beschrijf uw levensstijl:

Gezond Redelijk gezond Ongezond Gestrest

14) Heeft u overgewicht / ondergewicht? (doorhalen wat n.v.t. is)

0 - 5 kilo overgewicht 6 - 10 kilo overgewicht 11 kilo of meer overgewicht

0 - 5 kilo ondergewicht 6 - 10 kilo ondergewicht 11 kilo of meer ondergewicht Geen

15) Heeft u in het verleden een dieet gevolgd? Om af te slanken / om aan te komen.

Ja (afslanken) Ja (aankomen) Nee

16) Bent u regelmatig moe?

Ja Nee

17) Leest u bij het boodschappen doen wat er bij voedingsmiddelen op het etiket staat?

Ja Nee Soms

18) Zou u willen kijken of uw ontbijt beter kan? Ja Nee

19) Zou u iets willen doen om u energieker / vitaler te voelen? Ja Nee

20) Zou u iets willen doen om uw sportprestatie te verbeteren? Ja Nee

21) Zou u iets willen doen om uw weerstand te verhogen? Ja Nee

22) Zou u iets aan uw gewicht willen veranderen? Ja Nee

23) Zou u iets willen doen aan preventieve gezondheid? Ja Nee

24) Uw gegevens:

Elke deelnemer ontvangt een GRATIS ontbijtadvies inclusief een Ideaal ontbijt

NAAM
TELEFOON
E-MAIL
ADRES
WOONPLAATS
POSTCODE

Lengte		Uw privacy is belangrijk voor ons. Uw gegevens worden opgeslagen in onze database, maar worden enkel gebruikt om de door u gevraagde informatie of goederen te versturen. Uw gegevens worden niet doorgegeven of verkocht aan derden. U hebt recht op inzage en verbetering van uw gegevens.
Gewicht
Streefgewicht
Mijn leeftijd

25) Voor telefonisch contact ben ik het best bereikbaar:
tussen 9u en 12u tussen 12u en 15u tussen 18u en 21u

26) Hoe ik bij jullie terecht gekomen ben: (via een vriend, flyer, kaartje, advertentie, waardebon, contactpersoon...)

Bijkomende opmerkingen: